جواهر شیرین سو

*دکتر حسین صالحی

*دامپزشک, مدیریت عالی بهداشت عمومی

اپیدمیولوژی میدانی: مفهوم

علم اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع و تعیین‌کننده‌های توزیع حالات و وقایع مربوط به سلامت در جمعیتی مشخص‏ و بهره‌گیری از این مطالعه برای حل مشکلات بهداشتی است. تاخیر در تشخیص شیوع بیماری‌ها، آمادگی ناکافی و نبود واکنش موثر، تاثیر مخرب بیماری‌ها را بر بهداشت و سلامت عمومی جامعه به طرز قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌دهد، این امر منجر به افزایش تعداد موارد ابتلا، افزایش طول مدت بیماری‌های اپیدمی، مرگ و میر بیش از حد و گسترش به مناطق دیگر در سطح ملی، منطقه‌ای یا جهانی می‌شود که اخیرا در خصوص بیماری کووید-۱۹ تمامی این موارد از نزدیک مشاهده و لمس شد.

راه‌اندازی سیستم‌های نظارتی هشدار اولیه، آماده‌سازی، تحقیق و پاسخ دادن به بیماری‌ها، عوامل اولیه بسیار مهم در کاهش اثرات بیماری و مرگ و میر نه تنها در جمعیت‌های آسیب‌پذیر و مناطق کمتر توسعه یافته بلکه در حفاظت از سلامت جهانی بسیار حیاتی هستند.

اپیدمیولوژی میدانی و عملیاتی می‌تواند خدمات ویژه‌ای را ارائه دهد که عبارتند از:

۱-  نظارت، هشدار اولیه و سیستم‌های پاسخ در موارد اضطراری حاد برای مثال سیل پاکستان در سال ۲۰۱۰،  زمین لرزه پاکستان در سال ۲۰۰۵، سونامی اندونزی در سال ۲۰۰۵

۲-  تحقیق و پاسخ به شیوع گسترده بیماری‌ها که می‌توان به وبا در هائیتی و پاکستان سال ۲۰۱۰، سرخک در آفریقای جنوبی، مسمومیت هلیوتروپ در افغانستان سال ۲۰۰۸، مسمومیت برومید در آنگولا سال ۲۰۰۷، ابولا در اوگاندا، آنفولانزای مرغی در چاد و سودان سال ۲۰۰۴ اشاره کرد.

۳- نظارت بر اقدامات و ارزیابی برنامه‌های مبارزه با بیماری‌ها از جمله ریشه‌کنی فلج اطفال در کنگو ۲۰۱۰، مبارزه با نماتودهای بیماری‌زای گینه در شمال اوگاندا ۲۰۰۹ که تنها بخش کوچکی از نمونه‌های موفق اقدامات سازمان بهداشت جهانی در اهمیت اپیدمیولوژی میدانی به منظور محدود کردن اثرات گسترده بیماری‌ها بر سلامت عمومی جامعه است.

پایگاه تحقیقاتی بیماری‌های بازپدید و نوپدید انستیتو پاستور ایران:

در سال ۱۳۳۱ و همزمان با اپیدمی طاعون در غرب کشور، انستیتو پاستور ایران اقدام به تاسیس پایگاهی تحقیقاتی بهداشتی در روستای اکنلو کرد. این روستا از توابع بخش شیرین‌سو در شهرستان کبودر آهنگ استان همدان است که در مرز استان‌های زنجان، کردستان و همدان واقع شده است. منوچهر قراگزلو که از ملاکین بزرگ همدان بود، زمینی به متراژ ۳۵۷۶ متر به این تیم برای تاسیس آزمایشگاه اهدا کرد تا با انجام اقدامات موثر و مطالعه مستمر بر روی انسان‌ها و جوندگان همه‌گیری طاعون را در این منطقه کنترل کنند. در ۹ اپیدمی طاعون طی سال‌های ۱۳۲۵ تا ۱۳۴۴ در این مناطق تعداد زیادی افراد از مرگ نجات پیدا کردند و تنها ۱۵۹ نفر فوت کردند.

در این پایگاه تحقیقاتی، دکتر بالتازار که رئیس انستیتو پاستور ایران بودند به همراه همکاران ایرانی خود، تحقیقات وسیعی را در رابطه با طاعون انجام دادند و پایگاه تحقیقاتی اکنلو را به عنوان یکی از مراکز رفرانس جهانی طاعون و مورد تایید سازمان بهداشت جهانی مطرح کردند. در گذشته، دانشمندان بین‌المللی و سرشناس زیادی برای انجام تحقیقات مرتبط به ایران آمدند که از آن جمله می‌توان به جانورشناسانی نظیر دکتر گزاویه میزون، دکتر دوگلاس لی و دکتر ایو جین گولون، حشره‌شناسانی نظیر دکتر ژان ماری کلن و انگل‌شناسانی نظیر دکتر آلین چابو اشاره کرد که مطالعات وسیع و مهمی را روی بیماری طاعون انجام دادند.

سال‌های زیادی این پایگاه رو به فراموشی گذاشت که با همت والای انستیتو پاستور ایران، دانشگاه علوم پزشکی همدان و خیرین استان از سال ۱۳۹۱ با دور جدید فعالیت های پایگاه، مرمت ۲۸۰ مترمربع ساختمان‌های قدیمی انجام شد و ساخت آزمایشگاه‌ها و ساختمان‌های جدید با متراژ حدود ۳۴۰ مترمربع به پایان رسید. آزمایشگاه‌های جونده‌شناسی، سرولوژی، مولکولی و کشت، بستر مناسبی را برای تحقیق و آموزش در این منطقه از کشور فراهم کرده است.

حاصل طرح‌های پژوهشی انجام شده به محوریت این پایگاه در چند سال اخیر، گزارش مجدد آلودگی به طاعون در حیات وحش مناطق غربی کشور، گزارش موارد سرم مثبت تولارمی در گروه‌های پرخطر انسانی استان‌های غربی و شرقی کشور، گزارش موارد مثبت تولارمی در جوندگان شمال، شرق و غرب کشور، گزارش آلودگی آب‌های غرب کشور به عامل تولارمی، گزارش موارد سرم مثبت تب کیو در دام‌ها و انسان‌های مناطق مختلف کشور و گزارش اولین مورد بالینی تب کیو در شهر تهران بوده است.

چرا باید پایگاه‌های تحیقاتی بیماری‌های بازپدید و نوپدید افزایش یابد؟

بی‌توجهی به محور مهم پیشگیری در حوزه بهداشت، اثرات جبران‌ناپذیری را به جای خواهد گذاشت، گاه این اثرات آن‌قدر گسترده هستند که می‌تواند اقتصاد یک کشور را به مرز نابودی بکشاند و تبعات سیاسی و اجتماعی همه‌گیری بیماری‌ها در جامعه می‌تواند سال‌ها در تصمیم‌گیری‌های بنیادین برای یک کشور نقش بسیار مهمی را ایفا کند. نمونه بارز این بحران، بیماری کووید-۱۹ است که ضعف مدیریت بحران در حوزه پیشگیری و پاسخ را به نمایش گذاشت و بسیاری از انسان‌ها را به کام مرگ کشاند.

پدیده جهانی شدن مزایای زیادی از جمله مسافرت و ارتباطات راحت‌تر، اختلاط آداب و رسوم فرهنگ‌ها، رفع موانع تجارت و امور مالی و بین‌المللی و مانند این برای بشر به ارمغان آورده است اما در مقابل می‌تواند تأثیر نامطلوب بر سلامتی ناشی از تغییرات رشد اقتصادی ملی، پیوند بین سلامت و ثروت، تخریب محیط زیست، ایجاد بازار برای محصولات مضر و ناسالم و انتقال مرزی بیماری‌ها را در پی داشته باشد که با توجه به این نوع تغییرات کشورها نیز باید خود را برای مبارزه با این عوامل خصوصا بیوتروریسم پنهان در این گزینه‌ها آماده کنند.

در سال‌های دور که داشتن یک میکروسکوپ برای یک آزمایشگاه رویای بزرگی محسوب می‌شد، پایگاه تحقیقاتی اکنلو توانست با به کارگیری علم و دانش فنی فاجعه انسانی اپیدمی طاعون را در غرب کشور کنترل کند و استمرار تحقیقات بزرگانی که در این مکان فعالیت می‌کردند کانون بیماری را شناسایی و موارد مثبت به سرعت گزارش و حذف می‌شدند. پایگاه تحقیقاتی اکنلو مانند یک مرزبان کشور را در مقابل بیماری‌های بازپدید و نوپدید حفظ می‌کرده است و در حال حاضر با وجود پژوهشگران جوان و مصمم در این مکان همچنان به این امر مبادرت دارد.

زمانی که یک عامل بیماری زا به مرحله چرخش در بین افراد می‌رسد، اعلان وضعیت خطر اگرچه موثر است اما نمی‌تواند در مقابل سونامی عامل بیماری‌زا در جمعیت قرار بگیرد. ایجاد ایستگاه‌های تحقیقاتی اختصاصی این امکان را به متولیان حوزه بهداشت و درمان کشور می‌دهد که در کمترین زمان ممکن بعد از گزارش مثبت وقوع بیماری، کانون بیماری شناسایی و در همان ابتدای امر انتشار پاتوژن از ریشه قطع شود. پایگاه تحقیقاتی اکنلو در سال‌های وقوع طاعون با مطالعه مستمر بر روی گونه‌های حیوانی منطقه تمامی موارد مثبت را شناسایی و اقدامات لازم برای حذف عامل بیماری‌زا را دستور کار قرار می‌داد، به طوری که بعد از گذشت مدت زمانی توانست طاعون را در منطقه ریشه‌کن سازد و تجربیات پژوهشگران این پایگاه با گذشت سال‌های زیاد و پیشرفت‌های روش‌های تشخیصی هنوز مورد توجه سازمان بهداشت جهانی است.

در خصوص وقوع بیماری اخیر، بی‌توجهی به تجربه بیماری‌هایی از قبیل سارس در چین و مرس در عربستان باعث شد، ویروس جهش‌یافته کرونا با آزادی مطلق جولان دهد و زمانی که اولین موارد مثبت گزارش شد، تمامی قاره‌ها را یکی پس از دیگری پیمود. در صورتی که توجه به تجارب مشابه کووید – ۱۹ در ایستگاه‌های تحقیقاتی و ساخت واکسن علیه تمامی سویه‌های ویروس کرونا در دستور کار قرار می‌گرفت در حال حاضر ممکن بود تمامی اثرات مخرب این بیماری به راحتی کنترل شود. از این موضوع استنباط می‌شود سازمان پدافند غیرعامل باید توجه ویژه‌ای به ایجاد این قبیل پایگاه‌ها که توسط پژوهشگران مستعد و برجسته کشور اداره شود اهتمام ورزد که با وجود تجربه موفق پایگاه اکنلو به هیچ عنوان دور از ذهن و دسترس نیست.

به راستی با وجود چنین الگوی موفقی با قدمتی نزدیک به صد سال در حوزه کنترل همه‌گیری بیماری‌ها چرا نتوانسته‌ایم با گسترش این مراکز در نقاط حساس کشور از گسترش بیماری‌ها حداقل در مناطق مرزی جلوگیری کنیم؟ بیماری تب برفکی، تب مالت، سالک و هاری سالانه ضررهای زیادی را در بخش دامی و انسانی ایجاد می‌کند، چرا باید با وجود پژوهشگران مستعد در حوزه بهداشت همچنان در مقابل این آسیب‌ها غافلگیر شویم؟ چه میزان بودجه صرف درمان و جبران آسیب های شیوع بیماری می‌شود؟ آیا تا به حال برای مراکز کنترل اپیدمی ردیف بودجه ای تعریف شده است؟ آیا ساختار سازمانی مراکز بهداشت توانسته است در عمل موفق باشد؟

نقش حیاتی سربازان گمنام عرصه بهداشت کشور در پایگاه تحقیقاتی اکنلو به روشنی این مورد را نمایش می‌دهد که ایجاد ایستگاه‌های تحقیقاتی بر حسب موقعیت در سراسر کشور می‌تواند بروز هر گونه همه‌گیری بیماری‌ها را در همان ابتدای کار خنثی سازد. مدیریت بحران در حوزه بیماری‌های واگیر تنها در مرحله پیشگیری می‌تواند موثر واقع شود و در مراحل پاسخ و بازسازی عملا کارایی نخواهد داشت و جز تحمیل هزینه‌های سنگین و از دست دادن سرمایه و نیروی انسانی پیامد دیگری نخواهد داشت.